浙江省申请教师资格人员体格检查表

身份证号码

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

姓  名

 

主检医师意见：

 

 

性别

 

出生年月

 

 

    2寸近期

    正面免冠

 

既往

 

有无精神病史

 

      照片

 

病史

 

 

    签名：

 

 

 

裸眼

左：

矫正

左：矫正度数

检查者

 

医师意见：

 

 

视力

右：

视力

右：矫正度数

 

 

 

眼

 

 

 

 

科

 

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